沙玲娜、张兰英、徐 仙*
宁夏医科大学总医院生殖医学中心，宁夏医科大学生育力保持教育部重点实验室
宁夏银川750004
*通讯作者：徐仙，Email：xux36@163.com
背景目前不孕症的发病率已上升至15%~20%。女方因素包括排卵功能障碍、输卵管异常、子宫内膜异位症、子宫畸形、免疫因素等；男方因素主要是精子生成及成熟障碍、运输受阻、精子活力和形态及性功能异常；还有不明原因不孕是常规的不孕症相关检查未发现的生殖功能缺陷的患者，据统计约占不孕夫妇的15%~30%。研究结果表明，肥胖也是影响不孕的重要因素，生育期妇女的肥胖现象越来越普遍，肥胖人群的不孕风险比正常人增高5~10倍。
肥胖如何定义科学技术的发展和生活节奏的加快促使肥胖的发生率日益增加，全世界超过10%的成年人达到肥胖标准。肥胖，并不仅仅是一种主观感受，它有明确的界定指标，包括体质量指数、腰围、皮肤褶皱厚度、身体阻抗等。目前临床实践中常用体质量指数即BMI对肥胖进行分类。BMI计算方法是以体重（千克）除以身高（米）的平方。中国成人体质指数分类标准为：体重过低（<18.5）、正常范围（18.5~23.9）、超重（≥24.0）、肥胖（≥28.0）。因为腹型肥胖是中国人肥胖的特点和潜在风险，所以对于体质指数正常或不高的人，若腰围男性>90厘米、女性>85厘米，或腰围/臀围比值男性>0.90、女性>0.85，其危害程度与体质指数增高者相同。
肥胖对女性生育力的影响肥胖女性的月经失调、排卵障碍、多囊卵巢综合征及代谢性疾病（包括高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、高脂血症、高尿酸血症等）的发病风险升高。其中多囊卵巢综合征是女性最常见的内分泌疾病之一，多发生于肥胖人群，通常表现为高雄激素血症、胰岛素抵抗、功能性排卵障碍（表现为月经稀发、闭经或无排卵性不孕）和（或）卵巢多囊样改变。研究表明，与BMI正常者相比，肥胖的多囊卵巢综合征患者的不孕时间更长。肥胖可通过高瘦素血症、胰岛素抵抗、炎性反应与凝血-纤溶系统等多因素调节，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，导致成熟卵母细胞数量减少、卵母细胞质量变差、子宫内膜容受性降低，最终使妊娠率和活产率下降，流产率及妊娠并发症（包括高血压、妊娠期糖尿病、巨大儿等）的发生率增高。因此，肥胖被认为是不孕症的独立危险因素。当BMI每升高1kg/m2，受孕率就下降4%；反之，体重降低10%则可明显改善内分泌平衡、促进月经规律、恢复排卵功能和提高临床妊娠率。
肥胖与精子质量的关系育龄期男性的肥胖问题在全球范围内也呈现上升趋势。临床研究显示，超重或肥胖者的生育力明显降低。主要是通过3个环节：（1）肥胖诱发内分泌激素紊乱。睾酮是男性体内最重要的雄激素，对于维持男性第二性征、刺激生殖器官生长发育、提高性欲、促发精子生成等过程扮演着极为重要的作用。睾酮可在细胞色素P450芳香化酶作用下转化为雌二醇。肥胖者体内此酶的活性增高，促使睾酮向雌二醇的转化速度加快，因而睾酮水平则降低。然而高水平的雌二醇又负反馈抑制垂体功能导致促性腺激素分泌减少，随之体内的睾酮水平进一步减低。此外，因为肥胖者体内脂肪堆积过多使瘦素水平增高，通过下丘脑-垂体-睾丸轴，导致促性腺激素水平下降，睾酮水平也随之降低。（2）肥胖影响表观遗传修饰。研究发现，肥胖患者精子的DNA甲基化水平下降、组蛋白修饰以及非编码RNA含量异常，这些改变可通过受精过程传递给后代，使子代肥胖及代谢性疾病的患病风险升高。（3）肥胖导致睾丸高温环境。超重或肥胖者下腹部脂肪组织增厚或堆积下垂使阴囊向耻骨区上移，阴囊散热功能下降，导致睾丸局部温度增高，危害睾丸的生精生态内环境，减弱精子的数量和精子运动功能。
应对之策对于渴望宝宝的育龄夫妇，除了不孕症的常规治疗外，更加需要正视肥胖的危害性，减轻体重应作为首选治疗。包括：（1）改变饮食习惯：以鱼类、蔬菜、水果、谷类和豆类为主，低碳水化合物+低血糖负荷饮食，单纯低卡路里饮食也可以降低体重至少5%。（2）坚持运动：持续和规律的低强度锻炼，如健步走、慢跑、游泳等，但不能单纯依靠锻炼，必须饮食控制和体质锻炼相结合，才能更好地保持降低体重和改善生育结局的稳定效果。（3）药物干预：研究显示，二甲双胍对于胰岛素抵抗或肥胖型多囊卵巢综合征患者有确切疗效；此外，奥利司他能抑制小肠对脂肪的吸收而降低体重。（4）手术治疗：减重手术不仅可以降低体重，而且术后女性多毛症、月经稀发、闭经以及男性性激素水平和阴茎勃起功能均可得到有效改善。总之，尽管肥胖的治疗是多层面的，但生活方式的改变是肥胖患者首要的一线治疗措施，研究表明，通过饮食及锻炼持续减重5%即有益于妊娠，显著促进生殖功能。
小结超重或肥胖通过多个环节，不仅影响女性卵泡发育、排卵功能、胚胎质量、胚胎着床、妊娠结局及子代健康，也对男性精子质量和性功能产生显著的负面作用。减重5%~10%即能够改善排卵障碍，规律月经周期，提升精子质量，增加受孕概率。因此，肥胖者在孕前和接受人类辅助生殖技术治疗前，建议不孕夫妇首先积极改变生活方式，不但能够提高自然受孕的几率，而且又能让育龄夫妇早日顺利地拥有自己的足月健康宝宝！
